為提升安寧市醫(yī)保管理效能，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩?、高效使用，打造制度化、協(xié)同化、智能化、精細(xì)化的醫(yī)?；饘徍诵鲁B(tài)，安寧市醫(yī)療保障局?jǐn)M通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，引入第三方開(kāi)展日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作。
一、購(gòu)買主體
單位名稱：安寧市醫(yī)療保障局。
二、購(gòu)買主體單位性質(zhì)
行政機(jī)關(guān)。
三、預(yù)算資金及來(lái)源
預(yù)算資金：30萬(wàn)元/每年（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。從上級(jí)能力提升資金中列支，預(yù)算單位編碼為377001。
四、項(xiàng)目需求和工作內(nèi)容
（一）項(xiàng)目需求
******醫(yī)院his系統(tǒng)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行的人員,提供支持項(xiàng)目開(kāi)展必需的軟硬件,參與甲方對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人的監(jiān)督檢查工作。
（二）工作內(nèi)容
1.稽核數(shù)據(jù)篩查分析
根據(jù)工作開(kāi)展情況和需要，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接或批量調(diào)取醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，利用審核規(guī)則及診療行為分析模型、惡意超量開(kāi)藥模型等大數(shù)據(jù)分析模型和手段，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的綜合分析，揭示醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)中隱藏的違規(guī)行為，對(duì)異常費(fèi)用、異常行為進(jìn)行分類和判斷，建立分色預(yù)警機(jī)制。具體篩查的兩定機(jī)構(gòu)及時(shí)間段由甲方根據(jù)實(shí)際情況確定。
所有經(jīng)甲方允許并線下傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，按甲方數(shù)據(jù)管理要求進(jìn)行。
2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常審核
乙方協(xié)助甲方按照上級(jí)文件要求開(kāi)展日常審核工作。
（1）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行全覆蓋智能審核。
（2）按月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處方及病歷進(jìn)行抽審，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷抽審比例5%，且總量不少于30份（當(dāng)月病歷少于30份的全部抽?。?；處方根據(jù)實(shí)際情況抽審（昆明市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理暫行辦法有變動(dòng)時(shí)，按相關(guān)文件要求執(zhí)行）。
（3）根據(jù)甲方工作安排，配合甲方開(kāi)展每年不少于1次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地審核工作。
3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)巡查
根據(jù)甲方巡查工作方案，乙方協(xié)助甲方對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展各級(jí)醫(yī)保部門(mén)安排的巡查檢查工作。
（1）乙方協(xié)助甲方每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全覆蓋巡查。
（2）專項(xiàng)巡查的覆蓋率根據(jù)省、市醫(yī)保業(yè)務(wù)主管部門(mén)要求開(kāi)展，具體以甲方通知為準(zhǔn)。
（3）乙方人員配合甲方按照巡查情況草擬事實(shí)認(rèn)定書(shū)或整改通知書(shū)等巡查文書(shū)，并由被檢查方簽字確認(rèn)；巡查結(jié)束后乙方應(yīng)及時(shí)配合甲方整理有關(guān)巡查臺(tái)賬（監(jiān)督檢查通知書(shū)、事實(shí)認(rèn)定書(shū)、談話筆錄、處理建議、采集的證據(jù)等的電子及紙質(zhì)版資料），并根據(jù)事實(shí)情況提出初步處理建議。
4.就醫(yī)信息核查
（1）利用乙方異地分支機(jī)構(gòu)、異地調(diào)查系統(tǒng)、專業(yè)調(diào)查團(tuán)隊(duì)等，每月按異地就醫(yī)手工結(jié)算人次10%的比例開(kāi)展異地就醫(yī)核查工作。核查名單由甲方提供，乙方對(duì)異地就醫(yī)真實(shí)性、參保人員重復(fù)享受待遇等方面進(jìn)行核查，形成異地協(xié)查結(jié)論，提交甲方作為處理依據(jù)。以上核查原則上在3個(gè)工作日內(nèi)完成，如遇特殊情況可適當(dāng)延期。
（2）乙方根據(jù)甲方手工結(jié)算工作需要，對(duì)普通門(mén)診、“兩特病”門(mén)診、急診搶救、普通住院手工報(bào)銷結(jié)算單據(jù)（月平均100份）在7個(gè)工作日內(nèi)按照費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行分類，分類內(nèi)容包含：全自費(fèi)、床位費(fèi)、甲類（藥品、診療、耗材等）、乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目、國(guó)家談判藥品、國(guó)產(chǎn)耗材（200元以上）、進(jìn)口耗材（200元以上），協(xié)助甲方開(kāi)展手工報(bào)銷工作。
（3）乙方根據(jù)甲方工作需要，對(duì)各類結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。
5.手工報(bào)銷結(jié)算復(fù)核
根據(jù)甲方要求每月對(duì)普通住院、“兩特病”異地門(mén)診、急診搶救等醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷結(jié)算單據(jù)數(shù)量的15%開(kāi)展復(fù)核工作（復(fù)核名單由甲方提供，月平均30份），并形成手工報(bào)銷復(fù)核結(jié)論及時(shí)提交甲方。以上復(fù)核原則上在3個(gè)工作日內(nèi)完成，如遇特殊情況可適當(dāng)延期。
6.醫(yī)藥學(xué)專業(yè)評(píng)審
根據(jù)工作開(kāi)展情況和需要，對(duì)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不能達(dá)成共識(shí)且醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)、爭(zhēng)議較大的處方、病歷等組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估審定，做出專業(yè)評(píng)審意見(jiàn)提交甲方作為處理依據(jù)（在評(píng)審過(guò)程中如涉及專家費(fèi)、評(píng)審費(fèi)由乙方承擔(dān)）。
7.派駐專人
乙方派駐2名熟悉醫(yī)學(xué)類工作人員駐點(diǎn)甲方開(kāi)展日常工作，由甲方管理使用，人員費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
8.其他服務(wù)
乙方按照甲方的要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，完成醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)相關(guān)的其他工作。
五、承接標(biāo)準(zhǔn)
******商行政管理部門(mén)核發(fā)的有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照；
2.滿足《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定；
(1)具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；
(2)具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；
(3)具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；
(4)有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；
(5)參加此次政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；
(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。
3.供應(yīng)商的單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，不得共同參加本次綜合比選活動(dòng)；
4.未被信用中國(guó)列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單；未被列入政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。
六、服務(wù)期限
2026年1月1日至2026年12月31日。
七、購(gòu)買方式
******人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省政府集中采購(gòu)目錄及標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）的通知》（云政辦函〔2020〕115號(hào)）文件規(guī)定，集中采購(gòu)以外且單項(xiàng)或批量金額在60萬(wàn)元（不含）以下的項(xiàng)目，不屬于政府采購(gòu)范圍，由安寧市醫(yī)療保障局按照內(nèi)控、財(cái)務(wù)制度執(zhí)行。
八、資金支付方式
按照簽訂購(gòu)買服務(wù)協(xié)議內(nèi)容支付服務(wù)費(fèi)用。
九、響應(yīng)方式
公示期為2025年10月14日到10月20日，凡有意參加者，請(qǐng)于2025年10月20日前報(bào)名響應(yīng)。
聯(lián)系人：張老師聯(lián)系電話：******
安寧市醫(yī)療保障局
2025年10月14日
一、購(gòu)買主體
單位名稱：安寧市醫(yī)療保障局。
二、購(gòu)買主體單位性質(zhì)
行政機(jī)關(guān)。
三、預(yù)算資金及來(lái)源
預(yù)算資金：30萬(wàn)元/每年（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)元整）。從上級(jí)能力提升資金中列支，預(yù)算單位編碼為377001。
四、項(xiàng)目需求和工作內(nèi)容
（一）項(xiàng)目需求
******醫(yī)院his系統(tǒng)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行的人員,提供支持項(xiàng)目開(kāi)展必需的軟硬件,參與甲方對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人的監(jiān)督檢查工作。
（二）工作內(nèi)容
1.稽核數(shù)據(jù)篩查分析
根據(jù)工作開(kāi)展情況和需要，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接或批量調(diào)取醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，利用審核規(guī)則及診療行為分析模型、惡意超量開(kāi)藥模型等大數(shù)據(jù)分析模型和手段，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的綜合分析，揭示醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)中隱藏的違規(guī)行為，對(duì)異常費(fèi)用、異常行為進(jìn)行分類和判斷，建立分色預(yù)警機(jī)制。具體篩查的兩定機(jī)構(gòu)及時(shí)間段由甲方根據(jù)實(shí)際情況確定。
所有經(jīng)甲方允許并線下傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，按甲方數(shù)據(jù)管理要求進(jìn)行。
2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常審核
乙方協(xié)助甲方按照上級(jí)文件要求開(kāi)展日常審核工作。
（1）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行全覆蓋智能審核。
（2）按月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處方及病歷進(jìn)行抽審，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷抽審比例5%，且總量不少于30份（當(dāng)月病歷少于30份的全部抽?。?；處方根據(jù)實(shí)際情況抽審（昆明市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理暫行辦法有變動(dòng)時(shí)，按相關(guān)文件要求執(zhí)行）。
（3）根據(jù)甲方工作安排，配合甲方開(kāi)展每年不少于1次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地審核工作。
3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)巡查
根據(jù)甲方巡查工作方案，乙方協(xié)助甲方對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展各級(jí)醫(yī)保部門(mén)安排的巡查檢查工作。
（1）乙方協(xié)助甲方每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全覆蓋巡查。
（2）專項(xiàng)巡查的覆蓋率根據(jù)省、市醫(yī)保業(yè)務(wù)主管部門(mén)要求開(kāi)展，具體以甲方通知為準(zhǔn)。
（3）乙方人員配合甲方按照巡查情況草擬事實(shí)認(rèn)定書(shū)或整改通知書(shū)等巡查文書(shū)，并由被檢查方簽字確認(rèn)；巡查結(jié)束后乙方應(yīng)及時(shí)配合甲方整理有關(guān)巡查臺(tái)賬（監(jiān)督檢查通知書(shū)、事實(shí)認(rèn)定書(shū)、談話筆錄、處理建議、采集的證據(jù)等的電子及紙質(zhì)版資料），并根據(jù)事實(shí)情況提出初步處理建議。
4.就醫(yī)信息核查
（1）利用乙方異地分支機(jī)構(gòu)、異地調(diào)查系統(tǒng)、專業(yè)調(diào)查團(tuán)隊(duì)等，每月按異地就醫(yī)手工結(jié)算人次10%的比例開(kāi)展異地就醫(yī)核查工作。核查名單由甲方提供，乙方對(duì)異地就醫(yī)真實(shí)性、參保人員重復(fù)享受待遇等方面進(jìn)行核查，形成異地協(xié)查結(jié)論，提交甲方作為處理依據(jù)。以上核查原則上在3個(gè)工作日內(nèi)完成，如遇特殊情況可適當(dāng)延期。
（2）乙方根據(jù)甲方手工結(jié)算工作需要，對(duì)普通門(mén)診、“兩特病”門(mén)診、急診搶救、普通住院手工報(bào)銷結(jié)算單據(jù)（月平均100份）在7個(gè)工作日內(nèi)按照費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行分類，分類內(nèi)容包含：全自費(fèi)、床位費(fèi)、甲類（藥品、診療、耗材等）、乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目、國(guó)家談判藥品、國(guó)產(chǎn)耗材（200元以上）、進(jìn)口耗材（200元以上），協(xié)助甲方開(kāi)展手工報(bào)銷工作。
（3）乙方根據(jù)甲方工作需要，對(duì)各類結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。
5.手工報(bào)銷結(jié)算復(fù)核
根據(jù)甲方要求每月對(duì)普通住院、“兩特病”異地門(mén)診、急診搶救等醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷結(jié)算單據(jù)數(shù)量的15%開(kāi)展復(fù)核工作（復(fù)核名單由甲方提供，月平均30份），并形成手工報(bào)銷復(fù)核結(jié)論及時(shí)提交甲方。以上復(fù)核原則上在3個(gè)工作日內(nèi)完成，如遇特殊情況可適當(dāng)延期。
6.醫(yī)藥學(xué)專業(yè)評(píng)審
根據(jù)工作開(kāi)展情況和需要，對(duì)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不能達(dá)成共識(shí)且醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)、爭(zhēng)議較大的處方、病歷等組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估審定，做出專業(yè)評(píng)審意見(jiàn)提交甲方作為處理依據(jù)（在評(píng)審過(guò)程中如涉及專家費(fèi)、評(píng)審費(fèi)由乙方承擔(dān)）。
7.派駐專人
乙方派駐2名熟悉醫(yī)學(xué)類工作人員駐點(diǎn)甲方開(kāi)展日常工作，由甲方管理使用，人員費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
8.其他服務(wù)
乙方按照甲方的要求，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，完成醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)相關(guān)的其他工作。
五、承接標(biāo)準(zhǔn)
******商行政管理部門(mén)核發(fā)的有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照；
2.滿足《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定；
(1)具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；
(2)具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；
(3)具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；
(4)有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；
(5)參加此次政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；
(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。
3.供應(yīng)商的單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，不得共同參加本次綜合比選活動(dòng)；
4.未被信用中國(guó)列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單；未被列入政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。
六、服務(wù)期限
2026年1月1日至2026年12月31日。
七、購(gòu)買方式
******人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省政府集中采購(gòu)目錄及標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）的通知》（云政辦函〔2020〕115號(hào)）文件規(guī)定，集中采購(gòu)以外且單項(xiàng)或批量金額在60萬(wàn)元（不含）以下的項(xiàng)目，不屬于政府采購(gòu)范圍，由安寧市醫(yī)療保障局按照內(nèi)控、財(cái)務(wù)制度執(zhí)行。
八、資金支付方式
按照簽訂購(gòu)買服務(wù)協(xié)議內(nèi)容支付服務(wù)費(fèi)用。
九、響應(yīng)方式
公示期為2025年10月14日到10月20日，凡有意參加者，請(qǐng)于2025年10月20日前報(bào)名響應(yīng)。
聯(lián)系人：張老師聯(lián)系電話：******
安寧市醫(yī)療保障局
2025年10月14日
